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Ⅷ. 健康保険法等に基づく指導・監査について
1. 指導・監査について
（1） 指導について
保険診療の質的向上と適正化を目的として行われるものであり、保健医療機関、保険医として指定、登録されたすべてが対象となり得る。
指導には、集団指導、集団的個別指導、及び個別指導がある。
個別指導のうち、厚生労働省・地方厚生（支）局・都道府県が共同して行うものを共同指導といい、特に大学付属病院、臨床研修病院等を対象として行うものを特定共同指導という。
（2） 監査について
診療内容、及び診療報酬請求に、不正、または著しい不当があったことを疑うに足る理由があるときに行われる。
監査後の行政上の措置として、保健医療機関、保険医の「取消」、「戒告」、「注意」がある。
また、本来、「取消」を行うべき事例であるが、すでに保険医療機関が廃止され、または保険医が登録抹消している等の場合には、「取消相当」という扱いとし、「取消」と同等に扱われる。
なお、不正請求の例としては次のようなものがある。
① 架空請求
実際に診療を行っていない者に、診療をしたごとく請求すること。
診療が継続している者であっても、当該診療月に診療行為がないにもかかわらず請求を行った場合、当該診療月分については架空請求となる。
② 付増請求
診療行為の回数（日数）、数量、内容等を実際に行ったものより多く請求すること。
③ 振替請求
実際に行った診療内容を保険点数の高い他の診療内容に振替えて請求すること。
④ 二重請求
自費診療で行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求すること。
⑤ その他の請求
・ 医師数、看護師等数の標欠
・ 定数超過入院
・ 非保険医の診療、業務上の傷病についての診療に関して請求すること
・ 保健医療機関以外の場所での診療に関して請求すること
・ 保険請求できない診療行為（押し掛け往診、健康診断、無診察投薬、自己診療等）等に関して
請求すること。
取消処分となった場合、原則5年間は再指定・再登録は行わないこととなっている。