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３ 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
【３－１ 報告とその目的】
この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。
具体的には、①本院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防策、再発防止策を策定すること、②これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。
これらの目的を達成するため、すべての職員は必須以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。
【３－２ 報告にもとづく情報収集】
（１） 報告すべき事項
すべての職員は、本院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。
① 医療事故
⇒ 医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、
発生後直ちに上席者へ。
上席者からは直ちに 「医療安全推進者」 → 「院長」 へと報告する。
② 医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと
考えられる事例
⇒ 速やかに上席者または医療安全推進者へ報告する。
③ その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
⇒ 適宜、上席者または医療安全推進者へ報告する。
（２） 報告の方法
① 前項の報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。
ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が
及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
② 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に
基づき作成する。
③ 自発的報告がなされるよう上席者は報告者名を省略して報告することができる。
【３－３ 報告内容の検討等】
（１） 改善策の策定
医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。
（２） 改善策の実施状況の評価
医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。
【３－４ その他】
（１） 守秘義務
院長、医療安全推進者及び医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な自由なく他の第三者に告げてはならない。
（２） 報告者の不利益
本項の定めに従って報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。