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４ 安全管理のための指針・マニュアルの整備
【４－１ 安全管理マニュアル等】
安全管理のため、本院において以下の指針・マニュアル等（以下「マニュアル等」という）を整備する。
（１） 院内感染対策指針 ＊必携
（２） 医薬品安全使用マニュアル ＊必携
（３） 輸血マニュアル
（４） 褥瘡対策マニュアル
（５） その他
【４－２ 安全管理マニュアル等の作成と見直し】
（１） 上記のマニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。
（２） マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
（３） マニュアル等は、作成、改変のつど、医療安全管理委員会に報告する。
【４－３ 安全管理マニュアル等作成の基本的な考え方】
（１） 安全管理マニュアル作成への参加
安全管理マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
（２） 安全管理マニュアル作成にあたっての議論
安全管理マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。