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Ⅶ. 保険診療に関するその他の事項
4. 医療保険と介護保険の給付調整について
要介護被保険者、又は居宅要支援被保健者（以下「要介護被保険者等」という。）については、原則として、介護保険給付が医療保険給付より優先される（健康保険法第55条）が、別に厚生労働大臣が定める場合については、医療保険から給付できることとされており、これを医療保険と介護保険の給付調整という。
（1） 介護保険施設の入所者に係る給付調整
● 介護保険法で定められた介護保険施設には、以下の三種類がある。
・ 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム：特養）
・ 介護老人保健施設（老健）
・ 介護療養型医療施設（介護療養病床）
● 介護保険施設には、医師の配置がある。
● 各施設類型で、医療提供の密度が異なることから、介護報酬に包括されている部分と医療保険において給付される（診療報酬として算定できる）範囲が各々異なっている。
[例]
● 特別養護老人ホーム
日常的な健康管理については、介護報酬に包括されているが、それ以外は医療保険において個別に算定可能。
● 老健
診療報酬として算定できる（または算定できない）検査・処置等が別途定められている。
● 介護療養病床
抗悪性腫瘍剤等一部の投薬・注射、手術、放射線治療、急性増悪時の医療等を除き、医療に係る費用は介護報酬に包括されている。
（2） 要介護被保険者等に対する診療報酬算定の留意点
・ 特別養護老人ホーム等の配置医師が、入所者に対して行う診療については、その診療に係る給付が介護報酬に包括されているものであることから、初診料、及び再診料は算定できない。
・ 特別養護老人ホーム等の配置医師が、入所者に対して行った医学管理（特定疾患療養管理料など）については、一部の項目を除き、その医学管理に係る給付が介護報酬に包括されているものであることから、診療報酬において算定できない。
配置医師でない医師が、定期的に入所者の診療に当たっている場合でも、その医師は実質的に配置医師とみなされるので取扱いは同様。
・ 介護保険の要介護被保険者等である患者に対しては、同一月において、介護保険の居宅療養管理指導等を医師が行い、居宅療養管理指導費等を算定している場合、診療情報提供料（Ⅰ）は、市町村、若しくは指定居宅介護支援事業者等、又は薬局に対する情報提供に係るものには算定できない。
・ 在宅医療のうち在宅患者訪問診療料等は、特別養護老人ホーム等の入所患者に対しては、算定できない（末期の悪性腫瘍の患者を除く）。
・ 特別養護老人ホーム等の職員（看護師、理学療法士等）が行った医療行為については、診療報酬を算定できない。