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Ⅵ. 急性期医療に係る診断群分類別包括評価（DPC/PDPS）について
3. 診療報酬の算定方法
（1） 包括評価制度における診療報酬の額
包括評価制度における診療報酬の額は、包括評価部分と出来高部分で構成されている。
診療報酬 ＝ 包括評価部分 + 出来高部分
① 包括評価部分
「診断群分類」ごとの1日当たりの包括評価であり、医療機関別係数による評価・調整が行われる。
包括範囲点数 ＝ 診断群分類ごとの1日当たり点数 × 医療機関別係数 × 入院日数
[包括評価の範囲]
〇 ホスピタルフィー的要素
・ 入院基本料
・ 入院基本料等加算（総合入院体制加算等に限る）
・ 医学管理等（手術前医学管理料、及び手術後医学管理料に限る）
・ 検査（カテーテル検査（心臓、肺、肝臓、膵臓））、内視鏡検査、血液採取以外の診断穿刺・
検体採取料を除く）
・ 投薬
・ 注射
・ 1000点未満の処置料
・ 手術・麻酔の部で算定する薬剤・特定保健医療材料以外の薬剤・材料
・ 病理標本作成料 等
※ 選択的動脈造影カテーテル手技：区分E003に掲げる造影剤手技（「3」の「イ」に規定する主要血管の分岐血管を選択的に造影撮影した場合に限る。）
② 出来高部分
「医科点数表」に基づいた評価が行われる。
[出来高評価の範囲]
〇 ドクターフィー的要素
・ 入院基本料等加算（総合入院体制加算等を除く）
・ 医学管理等（手術前医学管理料、及び手術後医学管理料を除く）
・ 在宅医療
・ リハビリテーション（薬剤料を除く）
・ 精神科専門療法（薬剤料を除く）
・ 手術
・ 麻酔
・ 放射線療法
・ カテーテル検査（心臓、肺、肝臓、膵臓）
・ 内視鏡検査
・ 血液採取以外の診断穿刺・検体採取料
・ 画像診断（画像診断管理加算1、画像診断管理加算2、及び選択的動脈造影カテーテル手技
に限る）
・ 処置料
・ 術中迅速病理組織標本作成
・ HIV感染症に使用する抗ウイルス薬（HIV感染症治療薬）
・ 血友病等に使用する血液凝固因子製剤
・ 慢性腎不全で定期的に実施する人工腎臓、及び腹膜潅流 等
〇 手術・麻酔の部で算定する薬剤・特定保健医療材料
（2） 「診断群分類」ごとの1日当たり点数
① 在院日数に応じた医療資源の投入量を適切に評価する観点から、診断群分類ごとの1日当たりの包括点数は、在院日数に応じて逓減する仕組みになっている。
・ 入院初日を重点評価
・ 在院日数に応じた3段階の定額報酬を設定
・ 入院が長期化する患者（アウトライヤー）については、「平均在院日数 + 2SD」を超えた部分に
ついて出来高算定
[医療資源の投入量に応じた評価：以下の4種類の点数設定パターン]
● 通常の場合（設定方法A）
診断群分類入院日数の25パーセントタイル値（入院期間Ⅰ）までは、平均点数に15％加算し、平均在院日数を超えた日から前日の点数の85％で算定。
● 入院初期の医療資源の投入量が非常に大きい場合（設定方法B）
入院期間Ⅰは、その間での平均点数とし、平均日数を超えた日から前日の点数の85％で算定。
● 入院初期の医療資源の投入量が小さい場合（設定方法C）
入院期間Ⅰは、平均点数に10％加算し、平均日数を超えた日から前日の点数の90％で算定。
● 高額薬剤に係る診断群分類（設定方法D）
入院基本料を除く薬剤費等包括範囲点数を入院期間Ⅰ（1日で固定）で算定し、平均在院日数までは入院基本料の1入院当たりの点数で算定。平均在院日数を超えた日から設定方法Aと同様の点数を算定。
② 入院期間が著しく長い場合（診断群分類ごとにみて平均在院日数から標準偏差の2倍以上入院した場合）には、在院日数から標準偏差の2倍を超えて入院した日から出来高により算定することとされている。
（3） 医療機関別係数による評価・調整
各医療機関の医療機関係数は、以下の4つを合算したもの。
医療機関別係数 ＝ 基礎係数 + 機能評価係数Ⅰ + 機能評価係数Ⅱ + 暫定調整係数
・ 基礎係数は、医療機関の前年度実績を担保するための係数
従来は、診断群分類による包括評価に係る医療費が2年間（10ヶ月分）の医療費の実績に改定率を反映させたものと等しくなるように、各医療機関ごとに設定されていた。
基礎係数の設定は、役割や機能に着目した医療機関の群別に設定する。
設定する医療機関群は、
「DPC病院Ⅰ群（大学病院本院）」
「DPC病院Ⅱ群（大学病院本院に準じる病院）」
「DPC病院Ⅲ群（Ⅰ群、Ⅱ群以外）」
のⅢ群とする。
・ 調整係数は、DPC/PDPSの円滑導入のために設定されたもの
今回を含め3回の改定を目処に段階的に基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置き換えを進めることとされており、今回改定においては調整部分の50％を機能評価係数Ⅱに置き換え、残りの調整部分を「暫定調整係数」として設定することとなった。
・ 機能評価係数Ⅰ
出来高評価体系における「当該医療機関の入院患者全員に対して算定される加算」や「入院基本料の補正値」等を機能評価係数Ⅰとして評価する。
・ 機能評価係数Ⅱ
調整係数の置き換えとして、平成22年度から新たに設けられた係数であり、データ提出指数、効率性指数、複雑性指数、カバー率指数、地域医療指数、救急医療係数の6つの項目からなる。
項目に応じて、各医療機関群の特性を踏まえた評価手法を導入する。
（4） 特定入院料の取扱い
① 急性期型特定入院料を算定している間も、包括評価対象診断群分類に該当する場合には、包括評価の対象となる。
・ 急性期型特定入院料とは、
「救命救急入院料」
「特定集中治療室管理料」
「ハイケアユニット入院医療管理料」
「新生児特定集中治療室管理料」
等のこと。
② 包括評価の対象となる場合には、急性期型特定入院料を算定する期間には、特定入院料を算定せず1日当たりの加算点数を算定することとされている。
・ 救命救急入院料1 3日以内 9869点 等
また、包括範囲は、本包括評価制度の包括範囲に整理されている。
・ 例えば、特定集中治療室管理料に係る加算を算定している期間であっても、心臓カテーテル
検査に係る手技料等は算定できる（医科点数表では包括評価の範囲に含まれている。）。
・ ただし、1日当たりの加算点数を算定している気管は、地域加算以外の入院基本料等加算は
算定できない。
（5） 「算定ルール等」の見直し
① 平成26年度の見直しでは、「7日」以内の同一病名の再入院は、「一連」として取り扱うこととなった（見直し前は、「3日以内」）。
・ 同一病名の考え方は、前回入院時の「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院時の「入院の契機となった傷病名」の上2桁コード（主要診断群）が同一である場合とする。
・ 持参薬については、予約入院する患者に対し、当該入院の契機となった傷病を治療するために使用することを目的とする薬剤については、入院中の使用を原則禁止する（特段の理由がある場合は診療録に記載すること）。