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Ⅶ. 保険診療に関するその他の事項
1. 診療報酬明細書（レセプト）の作成
（1） レセプトへの関与について
診療報酬明細書（レセプト）は、請求事務部門が単独で作成するものではなく、保険医もまた作成の一翼を担っていることを十分に認識する。
また、誤請求や不適切請求を未然に防ぐためにも、レセプトの作成を請求事務部門任せにするのではなく、主治医自らレセプトの点検作業等に参加し、レセプト作成に積極的に関わる必要がある。
[参考：療養担当規則]
第23条の2（適正な費用の請求の確保）
保険医は、その行った診療に関する情報の提供等について、保健医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が、適正なものとなるよう努めなければならない。
（2） レセプト点検のポイント
審査支払機関への提出前には、主治医自ら必ず診療録等と照合し、記載事項に誤りや不備等がないか十分に確認する必要がある。
以下に、保険医がレセプト点検の際に注意すべき留意点の一例を示す。これらはあくまで参考であり、医療機関の診療体制の実態にお応じて、適切なレセプトチェック体制を院内全体で確立する必要がある。
[レセプト点検の時の注意点の一例]
① 傷病名
・ 診療録に記載（あるいは医療情報システムに登録）した傷病名と一致しているか。
・ 査定等を未然に防ぐことを目的とした実体のない架空の傷病名（「レセプト病名」）が記載され
ていないか。
・ 疑い病名、急性病名等が長期間にわてり放置されていないか。
・ 診療開始日が、レセプトと診療録とで一致しているか。
② 請求内容
・ レセプトの請求内容は、診療録の診療内容と一致しているか。
・ 診療録への必要記載事項が、定められた項目の請求については、きちんと診療録に記載さ
れているか。
・ 医師がオーダーしていない医学管理料等が算定されていないか。
また、同一の医学管理料が、入院と外来とで重複して算定されていないか。
・ 中止、取消にした薬剤等が誤って算定されていないか。
また、処置等に用いた薬剤を投薬欄に記載するなど、誤った場所に記載されていないか。
・ 処置名、術式は、実際に行った手術と合致しているか。
③ DPC
・ 診断群分類は、医学的に妥当適切なものか。
・ 傷病名、副傷病名その他レセプト上の傷病名が、診療録上のものと一致しているか。
（診断群分類の決定過程に単独でつけられた傷病名となっていないか。）
・ 入院中に新たに発生した手術・処置・副傷病等により、入院時につけた診断群分類と異なっ
ていないか。
・ DPC対象外患者など、本来は出来高で請求すべき患者が、DPCで請求されていないか。
（3） 症状詳記について
レセプトの傷病名や請求項目のみでは診療内容に関する説明が不十分と思われる場合は、診療から保険請求に至った経緯について「症状詳記」として作成し、レセプトに添付する必要がある。この際、検査データ等の客観的・具体的事実を簡潔明瞭に記載することが望ましい。
[不適切な症状詳記の例]
・ 悪筆、殴り書き等、審査支払機関の審査委員が解読できないもの
・ 論点を絞らず、診療経過を羅列しただけの冗長なもの
・ 検査データ等が、実際の値と異なるもの
・ 単なる退院サマリーの写し等、不必要な部分を多く含むもの
・ 一般的な診療方針に終始し、患者の個々病態に応じた記載になっていないもの
・ 検査データ等が、実際の値と異なるもの
・ 単なる退院サマリーの写し等、不必要な部分を多く含むもの
・ 一般的な診療方針に終始し、患者の個々の病態に応じた