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Ⅴ. 医科診療報酬点数に関する留意事項
1. 診療録（カルテ）・傷病名
診療録（カルテ）・・・診療報酬請求の根拠は、診療録にある。
（1） 診療録とは
・ 診療録（カルテ）は、診療経過の記録であると同時に、診療報酬請求の根拠でもある。
・ 診療事実に基づいて必要事項を適切に記載していなければ、不正請求の疑いを招くおそれがある。
（2） 診療録に関する規定
・ 診療録の記載（療担第22条、医師法第24条）
・ 診療録の保存（療担第9条、医師法第24条第2項）
（3） 記載上の留意点（一例）
・ 診療の都度、診療の経過を記載する。
： 外来患者は受診の都度
： 入院患者は毎日
（慢性期入院患者、集中治療室入室中の患者、慢性疾患で長期通院中の患者等でも同じ）
・ 診療録に記載すべき事項が、診療報酬点数の算定要件として定められているものがある。
・ 記載はペン等で行い、修正は二重線で行う（修正液等は用いない）。
・ 責任の所在を明確にするため、署名を記載の都度必ず行う。
（4） 医療情報システム（電子カルテ等）に関する留意点
・ 端末使用前に、ログアウトの状態であるか確認。また、離席の場合は必ずログアウトする。
・ パスワードは定期的に見直し、不正アクセスの防止に努める。パスワード等を記したメモを端末に掲示しない。
・ 医師が他の者にパスワードを伝達し、食事、臨時処方等のオーダーの入力代行等をさせない（場合によっては、無資格診療を問われる可能性がある）。
・ 電子カルテにおいても紙カルテと同様に、修正等の履歴が確認できるシステムが構築されていること。
傷病名・・・
● 診断の都度、医学的に妥当適切な傷病名を、診療録に記載する。
● 「レセプト病名」を付けるのではなく、必要があれば症状詳記等で説明を補う。
（1） 傷病名記載上の留意点
・ 医学的に妥当適切な傷病名を主治医自らつける（請求事務担当者が主治医に確認せず傷病名をつけることは厳に慎む）。
・ 診断の都度、診療録（電子カルテを含む。）の所定の様式に記載する。
・ 電子カルテ未導入の医療機関において、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に未準拠のオーダーエントリーシステムに傷病名を入力・保存しても、診療録への傷病名の記載とはみなされないため、必ず診療録に記載する。
・ 必要に応じて慢性・急性の区別、部位・左右の区別をする。
・ 診療開始年月日、終了年月日を記載する。
・ 傷病の転帰を記載し、病名を逐一整理する（特に急性病名が長期間にわたり継続するのは不自然）。
・ 疑い病名は、診断がついた時点で、速やかに確定病名に変更する。
・ 当該病名に相当しないと判断した場合は、その段階で中止する。
（2） 症状詳記
レセプト上の傷病名等のみで診療内容の説明が不十分と思われる場合は、請求点数の高低に関わらず、「症状詳記」で補う必要がある。
・ 当該診療行為が、必要な具体的理由を、簡潔明瞭かつ正確に記述する。
・ 客観的事実（検査結果等）を中心に記載する。
・ 診療録の記載やレセプトの内容と矛盾しない。
（3） いわゆる「レセプト病名」について
レセプト病名・・・保険適応外の診療行為を保険請求するための架空の傷病名
レセプト病名を用いてレセプトを作成することは、極めて不適切であり、返還の対象となるだけでなく、不正請求と認められることもあり得る。
[不適切な傷病名の例]
① 検査の適応外実施目的
・ 「慢性肝炎の疑い」 ⇒ 適応外の感染症の検査目的
・ 「脳梗塞の疑い」 ⇒ 適応外のMRI等の検査目的
・ 「〇〇癌の疑い」 ⇒ 適応外の腫瘍マーカーの検査目的
② 投薬・注射の適応外投与のための「レセプト病名」
・ 「上部消化管出血」 「胃潰瘍」 ⇒ 適応外のH2ブロッカーの使用目的
・ 「低アルブミン血症」 ⇒ 適応外のアルブミン製剤の使用目的
・ 「ビタミン欠乏症」 「摂食不能」 ⇒ 適応外のビタミン製剤の使用目的